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Efficacité et efficience des médicaments de substitution (SUBST-OP)

Projet de recherche DR/17 (Action de recherche DR)


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1. Problématique

Le traitement des dépendances aux opiacés ne se limite plus à l’abstinence ou à la gestion de celle-ci, mais se base également sur des traitements de substitution ou de maintenance préalables (Reggers et al., 2000). Les traitements de substitution en général sont nombreux et leur buts variés. Plusieurs produits de substitution, des agonistes complets ou partiels, sont disponibles pour le traitement des dépendances aux opiacés : la méthadone, la buprénorphine - très usitée en France, le LAAM (levo-alpha acetyl methadol), mais aussi la codéine utilisée particulièrement en Allemagne. De plus d'autres agents ont été utilisés de façon limitée tels que la dextromoramide, la morphine, etc.
Pour chacune de ces substances, il existe une variabilité dans les dosages (Faggiano et al., 2003), dans les durées de traitement (Amato et al., 2003), mais aussi des différences notables dans les effets objectifs et subjectifs de chacune d'entre elles (Clarck et al., 2003 ; Mattick et al., 2003).

La méthadone, produit principal de substitution, est utilisé depuis des décennies dans différents endroits du monde. Elle a fait preuve de son efficacité clinique et de sa relative innocuité dans différents settings (Bertschy, 1995; Parrino, 1994). Néanmoins, il n'est pas clair qu'elle soit plus efficace que d'autres produits disponibles sur le marché et ce quel que ce soit le type de patient ou le type de prise en charge. Il faut par ailleurs noter que le traitement de substitution par la méthadone possède un certain nombre de caractéristiques négatives qui influencent potentiellement son efficience (Mattick, 2003).

Fournir des données issues d'une démarche factuelle, procurant le plus haut niveau de preuve actuel quant à l'efficacité respective des traitements de substitution, est une nécessité.
Dès lors, nous nous proposons d’étudier les essais contrôlés auxquels nous aurons accès selon les méthodes rigoureuses de la méta-analyse décrits par Cucherat (1997). Cette stratégie nous permettra d’étudier l’efficacité de ces traitements. Une approche moins quantitative de la littérature analysera les données qui ne correspondent pas aux canons de la méta-analyse classique. Cet axe complémentaire permettra de cerner au mieux la réalité pratique de l’application des traitements de substitution et donc de leur efficience.

2. Objectifs

2.1. Objectif principal
Comparer l’efficacité relative des traitements de substitution: avec l’absence de traitement -avec les autres traitements - avec les autres traitements de substitution.

2.2. Objectifs secondaires
Etablir les dosages efficaces pour chaque substance (principalement méthadone et buprénorphine); mettre en évidence les avantages, mais aussi les inconvénients de l’utilisation de ces produits; distinguer leur efficacité (à savoir leurs effets dans les études contrôlées) de leur efficience (leurs effets dans la pratique clinique).

3. Méthodologie

3.1. Sélection des études
L’étude débutera par une recherche systématique des essais contrôlés randomisés portant sur les traitements de substitution. Les essais retenus seront revus systématiquement en vue de leur inclusion, sous réserve de leur concordance avec les critères définis ci-dessous. Les études non-randomisées ou les essais contrôlés randomisés présentant trop de différence avec la majorité des autres seront inclus dans l'analyse qualitative. Cette recherche sera effectuée à l’aide des bases de données informatiques bibliographiques disponibles.

3.2. Variables d’Outcome
Les critères de jugements pris en compte seront binaires ou continus. Tous sont issus de l'étude de Clarck et al. (2003) qui les définit comme les critères les plus souvent utilisés dans les essais contrôlés randomisés portant sur les traitements de substitution.
Critères binaires retenus: rétention dans le traitement, abstinence continue des opiacés, utilisation secondaire d’une autre drogue, etc.
Critères continus sélectionnés: réduction de l’utilisation d’opiacés; fonctionnement dans des domaines variés de la vie (social, travail, etc.) ; mesures de qualité de vie.

En résumé, la recherche suivra la méthodologie suivante:
1. Recherche des essais
2. Sélection des essais
3. Quantification de la qualité méthodologique des essais
4. Analyses quantitative et qualitatives
5. Analyses de sensibilité
6. Discussion, conclusions, perspectives et recommandations

4. Conclusion

Dans l’approche des traitements de la dépendance aux opiacés, les traitements de substitution, préalables au sevrage, ont une place importante. Leurs objectifs, multiples, visent notamment à diminuer la sévérité des troubles médico-psycho-sociaux associés à la dépendance, élément fondamental prédictif d’un bon pronostic à long terme (NIH, 1998). Dès lors, il est nécessaire de quantifier de manière systématique les substances, les dosages et la durée idéale des traitements de substitution en fonction des caractéristiques des patients. Cette procédure permettra d’obtenir non plus une approche unimodale mais plurielle et mieux adaptée.

5. Références

Amato et al. (2003). Methadone at tapered... Cochrane Database of Systematic Reviews. 3.
Bertschy, G. (1995) pratique des traitements à la méthadone. Paris : Masson.
Clark et al. (2003). LAAM maintenance vs methadone maintenance... Cochrane,Database 3
Cucherat, M. (1997). Méta-analyse des essais thérapeutiques. Paris : Masson.
Faggiano et al. (2003). Methadone maintenance at different dosages... Cochrane Database 3
Mattick et al. (2003). Buprenorphine maintenance vs placebo or... Cochrane DataBase 3
Parino, M. (1994). Traitement à la méthadone. Genève : Editions Médecine et Hygiène.
Reggers et al. (2000). Recommandations dans le traitement... Rev. Med. Liege ; 55 :409-416


Documentation :

Intérêt des traitements de substitution dans la dépendance aux opiacés : rapport final  Reggers, Jean - Somers, Laurent - Richy, Florent ... et al  Gent : Academia Press, 2006 (PB6177)

Efficacité et efficience des molécules substitutives dans le traitement de la dépendance aux opiacés : résumé  Reggers, Jean - Somers, Laurent - Richy, Florent ... et al  Bruxelles : Politique scientifique fédérale, 2012 (SP2514)
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Effectiviteit en efficiëntie van medicamenten gebruikt voor substitutie : samenvatting  Reggers, Jean - Somers, Laurent - Richy, Florent ... et al  Brussel : Federaal Wetenschapsbeleid, 2012 (SP2515)
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Effectiveness and efficiency of substitutive drugs in opiates addiction treatment : summary  Reggers, Jean - Somers, Laurent - Richy, Florent ... et al  Brussels : Federal Science Policy, 2012 (SP2516)
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