ZIEKTEVERZUIM EN HET TOEKENNEN VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEIDProf. dr. D. De Graeve, Prof. dr. R. Maes, UFSIA-SESO
I. HET TOEKENNEN VAN ARBEIDSONGESHIKTHEID IN DE HUISARTSGENEESKUNDE: EEN EXPLORATIEF EMPIRISCHE ANALYSE
ACHTERGROND EN DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEK
Dit onderzoek is een explorerend beschrijvend en een explorerend verklarend onderzoek naar het toekennen van arbeidsongeschiktheid in de huisartsgeneeskunde op het niveau van het arts- patiënt contact. De attestering behelst verschillende dimensies: een ethisch-juridische, een medisch- sociale en een economische dimensie.
De ethisch-juridische dimensie werd vooral gedurende het voorbije jaar in België nader belicht in de beschouwende literatuur. Hierbij werd de nadruk gelegd op de moeilijke positie van de huisarts bij het attesteren van arbeidsongeschiktheid (De Maeseneer, 1993). Op hetzelfde ogenblik dient de huisarts immers verschillende rollen te vervullen: medische hulpverlener, advocaat en beslisser over het financieel inkomen van de patiënt. Bovendien wordt er op gewezen dat de huisarts binnen een gezondheidssysteem met open concurrentie opereert. Dit brengt met zich mee dat het weigeren van een attest de therapeutische arts- patiëntrelatie kan vertroebelen en dat de patiënt zich eventueel bij een andere arts van een attest kan voorzien.
Alhoewel deze ethisch-juridische dimensie niet minder belangrijk is, gaan we in de studie voornamelijk in op de medisch- sociale en economische dimensie van het attest. Uitgangspunt hiervoor was het feit dat er vaak een kwaliteitsoordeel werd uitgesproken over de attestering van de huisarts. Nochtans bleek dat hierover weinig onderzoek was verricht. Het was niet duidelijk hoe de huisarts in de alledaagse praktijk zijn beslissingen over arbeidsongeschiktheid nam. Jongere artsen kloegen erover dat zij tijdens hun opleiding te weinig richtlijnen kregen in deze materie en dat hun ervaring hieromtrent moest worden opgedaan door gissen en missen. Huisartsen met langere ervaring, hadden dan weer meningsverschillen met controle- artsen en eventueel met bedrijfsleiders en personeelschefs wat betreft de duur en de frequentie van het toegekende ziekteverlof. Vanuit de huisartsen zelf was er dus nood aan onderzoek op het domein van de attestering van arbeidsongeschiktheid, maar ook omwille van de economische gevolgen van deze medische taak, is een optimalisering van het toekennen van arbeidsongeschiktheid noodzakelijk.
De doelstellingen worden geconcretiseerd in vijf aspecten:
1. Het bepalen van de gemiddelde duur van de arbeidsongeschiktheid, zoals toegekend door Belgische huisartsen, voor vier wel omschreven gezondheidsproblemen.
2. Het berekenen van de financiële kosten (m.a.w. de economische gevolgen) van de uitgeschreven ziekte- attesten, voor de patiënt, de werkgever en de gemeenschap.
3. Het inventariseren van zowel artskenmerken als patiëntkenmerken die een rol spelen bij de beslissing over het al dan niet toekennen van arbeidsongeschiktheid en het bepalen van de duur ervan.
4. Het nagaan wat de patiënt van zijn arts verwacht bij een beslissing over ziekteverlof en het toetsen van de visie van de patiënt aan het oordeel van de arts.
De bestaande literatuur belicht het ziekteverzuim voornamelijk vanuit het standpunt van het bedrijf. Jobsatisfactie, werksfeer, human resource management, werkbelasting, arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en verantwoordelijkheid zijn daarbij belangrijke aandachtspunten. Slechts een beperkt aantal studies richt de aandacht op de arts. Typisch aan dit onderzoek - zoals blijkt uit de doelstellingen- is dat zowel patiëntkenmerken als artskenmerken aan bod komen.
ONDERZOEKSMETHODE
Om de bovenvermelde doelstellingen te realiseren, is het noodzakelijk zelf empirische gegevens te verzamelen. De dataverzameling gebeurt door registratie via de huisarts.
Vijftig huisartsen uit Antwerpen, 52 uit West- Vlaanderen en 42 uit het franstalig landsgedeelte verklaren zich oorspronkelijk bereid tot deelname aan het onderzoek (na schriftelijke of mondelinge contactname). Slechts 61 procent (88 artsen) voltooit de ganse registratie. Het betreft dus geen aselecte steekproef. De leeftijdsverdeling van de artsen uit onze steekproef komt niet volledig overeen met die van de populatie. Vooral het aandeel mannelijke artsen boven de 49 jaar is ondervertegenwoordigd in de steekproef, terwijl er een oververtegenwoordiging is van artsen tussen 40 en 44 jaar.
Aan deze huisartsen vragen we om gedurende 13 weken (van 4/1/93 tot 2/4/93) een aantal registraties te verrichten bij de patiënten uit de beroepsbevolking.
Een eerste soort registratie betreft het al dan niet toekennen van ziekteverlof voor 4 welbepaalde diagnoses: verkoudheid, griep, lage rugpijn zonder uitstraling en psychische overbelasting. De selectie van deze diagnoses gebeurt op basis van een vooronderzoek (Dirckx e.a., 1993), waaruit blijkt dat deze 4 diagnoses frequent voorkomen op het ziekte- attest. Ook speelt bij de keuze van de diagnoses de beslissingsvrijheid per type aandoening een rol.
Wanneer een patiënt uit de beroepsbevolking zich met een van deze 4 diagnoses bij de huisarts aanmeldt, vult de huisarts een registratieformulier in, ook al kent hij de patiënt geen ziekteverlof toe. Op het registratieformulier worden volgende gegevens genoteerd: de diagnose die wordt gesteld, de aard van het contact (huisbezoek of consultatie), het al of niet toegekend ziekteverlof met de data en enkele patiëntgegevens. Verder wordt aan de arts ook gevraagd welke factoren (medische factoren, factoren uit de thuissituatie en werkfactoren) een rol hebben gespeeld in de beslissing over het ziekteverlof. Ten slotte peilen we naar interventies die de arts bij zijn patiënt uitvoert: voorgeschreven medicatie, klinisch biologie, RX, verwijzingen, follow- up.
Telkens wanneer de huisarts voor de 4 diagnoses een registratieformulier invult, geeft hij aan de patiënt ook een patiëntenvragenlijst mee. Deze is met een nummer gekoppeld aan het registratieformulier zodat de gegevens samen kunnen verwerkt worden. De patiënt dient de vragenlijst thuis in te vullen en hem anoniem en portvrij naar het onderzoekscentrum terug te zenden. In de patiëntenvragenlijst worden de volgende gegevens gevraagd: persoonskenmerken, thuis- en gezinssituatie, beroeps- en werkomstandigheden, meningen omtrent ziekteverlof, redenen voor eventueel ziekteverlof, vragen over de algemene toestand en de sociale ondersteuning van de patiënt en vragen over de uitgaven die de patiënt heeft gedaan gedurende deze ziekteperiode.
Een derde soort registratie betreft het noteren, door de huisartsen, van elk ziekteverlof dat ze tijdens de registratieperiode hebben voorgeschreven bij de actieve bevolking, in gedateerde weektabellen. Dit geldt zowel voor ziekteverloven uitgeschreven tijdens de consultaties, als tijdens de huisbezoeken en voor om het even welke diagnose. De artsen noteren op de datum van het uitschrijven van het attest, de duur van de ziekteperiode. Deze gegevens maken het ons mogelijk de omvang te berekenen van het totale toegekende ziekteverlof binnen deze periode, alsook het relatief belang van de vier weerhouden diagnoses.
Na afloop van de registratieperiode wordt naar elke huisarts nog een artsenvragenlijst opgestuurd. Hiermee bekomen we de volgende gegevens: persoonsgegevens van de arts, praktijkgegevens, bemerkingen i.v.m. de registratieperiode, informatie i.v.m. bijscholing en navorming van de arts en zijn opvatting over 16 items met betrekking tot arbeidsongeschiktheid. Ook gaan we na in hoeverre de huisarts een huisartsgeneeskundige attitude versus een defensieve attitude aanneemt.
Er zijn 2223 artsenregistratieformulieren en 1430 patiëntenvragenlijsten teruggestuurd (zie figuur 6.1.). Tien procent van de patiëntenvragenlijsten kon niet gekoppeld worden aan een artsenregistratieformulier. Er is een grote overeenkomst tussen de patiënteninformatie bekomen uit de patiëntenvragenlijst en deze bekomen uit de registratieformulieren van de arts, met uitzondering van de gezinssituatie. Waarschijnlijk wijst dit op een selectieve non- respons. In de weektabellen werden 8238 ziekteverloven geregistreerd. Alle artsen vulden een artsenvragenlijst in.
BELANGRIJKE KENGETALLEN IN VERBAND MET DE ATTESTERING
De weektabellen geven ons enkele algemene gegevens over het toekennen van arbeidsongeschiktheid. Gemiddeld schrijven de huisartsen in 15,3% van hun contacten in de beroepsbevolking een attest uit, voornamelijk in het begin van de week. Het is vooral kortdurend verzuim dat wordt voorgeschreven: 97% van de attesten zijn korter dan 14 dagen. De gemiddelde duur van het attest bedraagt slechts 4,8 dagen; deze duur is het hoogst voor attesten uitgeschreven in het begin van de week en daalt daarna.
Ongeveer 23% van alle attesten, hebben betrekking op de vier geselecteerde diagnoses. Ook voor deze diagnoses vinden we een gemiddelde duur per attest van 4,8 dagen, wordt het ziekteverlof voornamelijk uitgeschreven in het begin van de week en neemt de gemiddelde duur af naar het einde van de week toe. Er bestaat een tendens om de week uit te schrijven. De frequentie van het attesteren voor de vier diagnoses ligt op 86%. Deze kengetallen komen vrij goed overeen met de bevindingen uit de literatuur, waaruit we kunnen afleiden dat het attesteringsgedrag van de artsen uit de steekproef niet afwijkend is.
De resultaten voor de afzonderlijke diagnoses zijn onderling significant verschillend wat betreft frequentie en duur van het attest. Voor verkoudheid wordt in 73% van de contacten een attest uitgeschreven met een gemiddelde duur van 3,5 dagen per (eerste) attest, voor griep in 89% van de contacten en gemiddeld 4,3 dagen, voor lage rugpijn in 86% van de contacten en gemiddeld 6,6 dagen en tenslotte voor psychische overbelasting in 92% van de contacten en gemiddeld 7,6 dagen per attest. De totale duur van de ziekteperiode (inclusief verlengingen) is voor elk van de diagnoses lichtjes hoger, respectievelijk 3,7 dagen, 4,6 dagen, 11,2 dagen en 12,1 dagen voor verkoudheid, griep, lage rug en psychische overbelasting.
We berekenden een totale gemiddelde kost van 17.900 BF per verzuimperiode. De verzuimduur bepaalt in belangrijke mate deze kost. Gedurende zijn afwezigheid ontvangt de werknemer van zijn werkgever immers een gewaarborgd loon (volledige loondoorbetaling gedurende 14 dagen voor arbeiders en een maand voor bedienden). Deze loonkosten bedragen in ons onderzoek gemiddeld 16.150 BF per verzuimperiode of 3.700 BF per verzuimdag. De uitkeringen van het RIZIV en de gederfde inkomsten van het RIZIV zijn verwaarloosbaar in onze studie aangezien het nagenoeg uitsluitend afwezigheidsduren korter dan 14 dagen betreft. Ook de medische kosten, die gemiddeld 1.732 BF bedragen per verzuimperiode, zijn in vergelijking met de loonkosten relatief onbelangrijk.
Het grootste deel van de kosten van het kortdurend verzuim (90%), komt dus op rekening van de werkgever. Het RIZIV komt op de tweede plaats met een bijdrage van 7% van het totaal; het betaalt 73 % van de medische kosten (en uitzonderlijk keert het een vervangingsinkomen uit en verliest het inkomsten). De financiële gevolgen voor de patiënt zijn zeer gering: 3% van het totaal, of een gemiddelde van 500 BF als aandeel in de medische kosten.
VERZUIMREDENEN VAN DE PATIENT
Strikt medische, familiale en arbeidsgebonden motieven kunnen door de patiënt aangehaald worden ter verantwoording van het verzuim. Vijfenzestig procent van de patiënten stelt dat enkel strikt medische redenen verantwoordelijk zijn voor hun ziekteverlof. Familiale omstandigheden zijn een (mede)oorzaak van het verzuim in 10% van de gevallen en omstandigheden op het werk in 17%.
Familiale verzuimredenen worden relatief meer ingeroepen door vrouwen, door patiënten met een lager opleidingsniveau, met een lager bruto- maandloon of door werknemers uit de welzijnssector. Met de leeftijd stijgt het aandeel arbeidsgebonden verzuimredenen.
Verder stellen we vast dat een slechte score op de Coop Function Charts- in verband met de algemene gezondheidstoestand, de sociale ondersteuning en de kwaliteit van het leven, zoals beoordeeld door de patiënten, wijst in de richting van minder strikt medische en meer familiale en arbeidsgebonden verzuimredenen.
DE BEOORDELING VAN DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID DOOR DE ARTS
De huisarts baseert zijn beslissing over het ziekteverlof niet enkel op strikt medische factoren. In 81% van zijn beslissingen blijkt hij rekening te houden met objectief klinische bevindingen, maar in ongeveer één geval op vijf kan hij de klachten van de patiënt niet objectiveren. De inbreng van de patiënt is bijzonder groot. In 87% van alle gevallen houdt de arts rekening met de ernst van de subjectieve klachten en in bijna de helft van de gevallen (45%) houdt hij eveneens rekening met de vraag van de patiënt naar het al dan niet krijgen van (voldoende lang of eerder kort) ziekteverlof. Daaruit blijkt dat de huisarts vertrekt van het vermoeden van goede trouw bij de patiënt, wat ethisch verantwoord is.
Ook factoren gebonden aan de thuis- en de werksituatie van de patiënt worden in de beoordeling van de huisarts betrokken. Als thuisgebonden factoren komen toezicht op een ziek familielid, kinderopvangproblemen, echtscheidingsproblemen en stress in verband met de combinatie van gezinsverplichtingen en eisen op het werk naar voren. Arbeidsgebonden factoren waarmee de huisarts rekening houdt zijn: de fysische en psychische werkbelasting, hinderlijke fysische werkomstandigheden en de werksfeer (relaties met collega's en chef). Huisartsen houden dan weer veel minder rekening met mogelijke controle door de controle- arts van de werkgever of met mogelijk inkomensverlies voor de patiënt (telkens hooguit 4%).
Er zijn ook significante verschillen tussen de vier specifieke diagnoses wat de beoordelingswijze van de huisarts over het ziekteverlof betreft. Bij verkoudheden blijkt de objectiveerbaarheid van de klachten, in vergelijking met griep, minder belangrijk te zijn terwijl een slechte werksfeer of problemen thuis dan weer aan belang winnen. Opmerkelijk is ook dat bij een verkoudheid aan de patiënt meer ruimte gegeven wordt om zelf te beslissen over het ziekteverlof (in 49% van de gevallen tegen slechts 38% bij griep). Bij lage rugpijn is dan weer de werkbelasting een belangrijke beslissingsfactor (in 65%). Hieronder wordt verstaan zwaar fysisch of psychisch werk evenals hinderlijke werkomstandigheden zoals een moeilijke houding, gevaar, lawaai ea. Ook psycho- sociale factoren uit de thuis- en de werksituatie spelen bij lage rugpijn een grotere rol dan bij griep. Het feit dat lage rugpijn tot de psycho- somatische klachten wordt gerekend weerspiegelt zich dus in de attesten van de huisarts. Psychisch overbelaste patiënten worden op een heel specifieke wijze beoordeeld: objectief klinisch onderzoek speelt hier een veel geringere rol dan de ernst van de subjectieve klachten.
Voor elk van de vier genoemde ziektebeelden bestaat er dus een verschillend beoordelingspatroon, hetgeen resulteert in een significant verschillend aantal ziektedagen per diagnose. Daarnaast bestaat er een belangrijke variatie tussen huisartsen onderling bij het attesteren van arbeidsongeschiktheid (inter- doktervariatie). Geaggregeerd op het niveau van de arts varieert de gemiddelde duur van een eerste attest, voor griep bijvoorbeeld, tussen een minimum van drie dagen en een maximum van acht dagen. Voor de andere diagnoses bestaat een analoge spreiding.
DETERMINANTEN VAN DE OMVANG EN DE KOSTEN VAN DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
In het onderzoek werden multivariate modellen geschat ter verklaring van de kans op het attesteren, de arbeidsongeschiktheidsduur (van een eerste- attest en van de totale ziekteperiode) en van de medische kosten (totale medische kosten, huisartskosten, kans op voorschrijven van medicatie en medicatiekosten). Gezien de veelheid aan modellen zou een gedetailleerde bespreking van alle significante effecten ons te ver leiden. We beperken ons hier tot enkele zeer opvallende resultaten.
De meest belangrijke determinanten van de arbeidsongeschiktheid zijn de dag van de week waarop het attest uitgeschreven wordt (enkel voor de duur) en de diagnose (voor de kans en de duur). Daarnaast dragen meerdere patiënt- en artskarakteristieken bij tot de verklaring. Sommige variabelen hebben een tegengesteld effect op de kans op een attest versus op de duur. We constateren een positief effect van het verzuimverleden van de patiënt (aantal vorige afwezigheden) op de kans op een attest en andersom voor de duur. We constateren een negatief effect van het aantal prestaties per week en duur van een arts- patiënt contact op de kans op een attest en vice versa voor de duur. Meer navorming van de arts vermindert zowel de kans op een attest als de duur van het attest. Andere variabelen zijn slechts significant in een van de verklaringsmodellen (voor meer detail verwijzen we naar hoofdstuk 5).
In het algemeen kunnen we stellen dat de modellen die de kosten trachten te verklaren een zeer geringe verklaringskracht hebben. Opvallend is het feit dat de diagnose meestal niet significant is. Enkele artskenmerken hebben wel een significant effect (maar niet steeds systematisch voor de vier modellen). Hogere kosten worden gegenereerd door Waalse artsen, artsen uit verstedelijkt gebied, die zich defensiever opstellen, met minder ervaring of minder navorming. Patiëntkenmerken zijn in mindere mate significant.
ROL VAN HET ATTEST
In België is door de verplichte attestering een rol weggelegd voor de huisarts bij het ziekteverzuim. Dit werkt in zeker opzicht kostenverhogend voor de gezondheidszorg. Uit dit onderzoek bij vier diagnoses, blijkt 6% van de artsenhonoraria (voor huisbezoeken en consultaties samen) te kunnen worden uitgespaard door afschaffing van het attest voor een ziekteverlof van drie dagen of minder (20% van de patiënten met minder dan 4 dagen ziekteverlof, zouden niet naar de arts gegaan zijn indien het attest niet verplicht was). Nochtans zijn de medische kosten slechts een kleine fractie van de totale kosten van het verzuim. Een vermindering van het gemiddelde verzuim ten gevolge van de verplichte attestering van minder dan 156 zou deze kostenverhoging al compenseren. Het lijkt ons niet onlogisch zo'n effect te mogen veronderstellen. Het attest blijkt immers een psychologische barrière te zijn. De ziekmeldingsdrempel in dit onderzoek ligt dan ook hoog: iets meer dan een vijfde van de patiënten werkt langer dan een week onwel door alvorens er door de arts of door henzelf wordt beslist dat werken niet meer mogelijk is.
De verplichte attestering werkt ook medicaliserend. Heel wat niet strikt medische problemen van de werknemers, zijn verantwoordelijk voor afwezigheden op het werk. Deze problemen worden door de verplichte attestering in een medisch kanaal geduwd, waardoor de afwezigheden een legitiem karakter krijgen. De werknemer schuift daardoor de verantwoordelijkheid over de beslissing tot werken af op de arts. Het merendeel van de mensen blijkt in deze studie trouwens nogal doktersafhankelijk te zijn. Zelfs voor korte ziekteperiodes van drie dagen en minder, omwille van virale aandoeningen, verkiest 80% van de patiënten toch een arts te consulteren. Kan afschaffen van het attest (van korte duur) de werknemers ertoe brengen meer verantwoordelijkheid over arbeid en gezondheid op zich te nemen of is de tijd daar nog niet rijp voor?
Anderzijds kan de verplichting van het attest de medicalisering ook juist tegengaan. De huisarts heeft de gelegenheid na te gaan wat de diepere betekenis van de ziekmelding is. De klachten van de patiënt worden niet enkel vertaald in diagnoses. Een van de belangrijkste vaardigheden van de huisarts is het identificeren van gedrags- en sociale factoren in het ziek zijn van zijn patiënt. Uit het onderzoek blijkt dat de huisarts vaak een verband legt tussen de klachten van de patiënt en zijn werksituatie (de sfeer op het werk, medezeggingschap). Ook legt de huisarts geregeld het verband tussen bepaalde klachten en de thuisomgeving van de patiënt. Hierbij speelt stress door de combinatie van werk en gezin een belangrijke rol. Het gaat vaak om een verband dat de patiënt zelf niet ziet. Door de patiënt in zijn geheel te benaderen, en dus ook het spoor van het werk te volgen, kan de arts fixatie op psycho- somatische klachten trachten te voorkomen. De huisarts kan mee op zoek gaan naar alternatieven voor de ziekmelding. Een patiënt met gezondheidsproblemen omwille van het werk dient ons inziens even integraal benaderd te worden als een patiënt met hoofdpijn omwille van relatieproblemen. Afschaffen van het attesteren betekent een minder integrale benadering van de patiënt in de eerstelijnsgezondheidszorg.
Het attest bevestigt het legitieme karakter van de afwezigheid voor de werkgever en de collega's van de werknemer. Voor de werknemers is dit het belangrijkste argument om het attest te behouden. Achtenzeventig procent is voorstander van het attest, meestal omdat zij menen dat er zonder verplicht attest misbruik zou gemaakt worden van afwezigheden op het werk. Gezien deze lage tolerantie van de werkenden tegenover verruimenden, biedt het attest voor de werkelijk zieken een veilig middel om in alle rust uit te zieken.
Toch mag de rol van de huisarts bij de attestering niet beperkt blijven tot een passieve wettigende handeling. Wanneer de huisarts bij het uitschrijven van attesten problemen in verband met het werk opspoort, wordt dit enerzijds niet genoeg aan het bedrijf (bedrijfsarts) gesignaleerd. Anderzijds hecht het bedrijf vaak te weinig aandacht aan de achtergrond van de ziektemelding van de werknemers. Er bestaat weinig overleg tussen huisartsen, controle- artsen en bedrijfsartsen. In het onderzoek vindt ruim 60% van de huisartsen dat hier verbetering nodig is.
Een minderheid van de artsen vindt de attestering een hinderpaal voor een goede arts-patiënt relatie. Zevenentwintig procent vindt dit voor de attesten van een dag, 16% voor die van 2 dagen en 10% voor die van drie dagen. Zij schrijven, evenals artsen met een defensieve opstelling, eerder attesten uit. Artsen die een overbezetting in hun regio ervaren, schrijven dan weer attesten van een langere duur. Voor deze artsen is de attestering in zeker opzicht een opgedrongen handeling. Uit schrik, bijvoorbeeld om patiënten te verliezen, willigen zij bij onzekerheid over de ernst van de klachten meestal toch gewoon de wensen van de patiënt in.
Nochtans vindt iets meer dan de helft van de artsen het attest een nuttig middel in de therapie. Zij gebruiken het toekennen van arbeidsongeschiktheid als het voorschrijven van rust. De juiste dosering van de rusttherapie heeft evenveel medisch belang als de juiste dosering van geneesmiddelen. Hoewel er grote onderlinge verschillen bestaan tussen artsen in de duurbeoordeling, waarbij soms gewoon de week wordt uitgeschreven, vonden we toch in het onderzoek zelfs een significant verschil in de duur van een eerste attest voor griep en voor verkoudheid. Dit wijst eerder op een zorgvuldige omgang met de duurbeoordeling. In dezelfde richting wijst het feit dat ook het verzuimverleden van de patiënt in de beoordeling betrokken wordt. Dit vooral in gevallen van onzekerheid over de ernst van de klachten. Hoe vaker de patiënt in het verleden reeds afwezig is geweest op het werk, hoe zuiniger de arts is met het aantal toegekende ziektedagen. De duurbeoordeling blijkt voor de meeste artsen geen echt probleem. Slechts een vierde van hen verwacht meer richtlijnen hieromtrent.
Globaal genomen lijken patiënten en artsen tevreden over het systeem van de verplichte attestering. De mogelijke nadelen van het attest wegen volgens ons niet op tegen de voordelen.
BELEIDSRELEVANTIE EN SUGGESTIES VOOR VERDER ONDERZOEK
ln deze studie is - voor het eerst in België- een raming gemaakt van de duur en de totale kosten van het verzuim voor vier specifieke diagnoses. Dit is belangrijke informatie voor de evaluatie van (nieuwe) therapieën. Bijvoorbeeld, wanneer men het invoeren van griepvaccinatie voor werknemers wil evalueren, is kennis over de kosten van griep een vereiste. In het algemeen wordt vaak de invloed van nieuwe therapieën op het verzuim aangehaald als een belangrijke baat voor de therapie. Meer systematisch onderzoek naar de kosten en de determinanten van het verzuim (ook voor andere diagnoses), laat toe om deze baten beter te kwantificeren.
Dit onderzoek bracht nogmaals naar voren dat ziekteverzuim een multi- causaal probleem is. Ziekteverzuim wordt bepaald door de persoonskenmerken, de thuissituatie, de situatie op het werk en de voorschrijvende arts. Het is dan ook van belang met elk van deze factoren rekening te houden bij het uitstippelen van een verzuimbeleid. Inwerken op één enkele factor is onvoldoende om resultaten te boeken.
Het belang van arbeidsgebonden factoren werd in de literatuur reeds veelvuldig aangetoond. Hetzelfde geldt voor persoonsgebonden kenmerken van de patiënt. Wij kunnen hier het belang van artsgebonden kenmerken aan toevoegen. Uit onze studie blijkt het belang van de navorming van de arts, zijn houding t.o.v. het attest, zijn huisartsgeneeskundige oriëntatie en een nevenactiviteit als controle- arts. Het bestuderen van de arbeidsongeschiktheid vanuit huisartsgeneeskundig oogpunt heeft dus additionele inzichten bijgebracht en is een weg die zeker moet blijven gevolgd worden.
Het is echter niet evident om uit deze studie reeds veel beleidsgerichte conclusies te trekken. Ook het toegenomen inzicht in arbeidsgebonden en persoonsgebonden verzuimfactoren, heeft niet echt geleid tot veel concrete preventieve maatregelen. De reden hiervoor zou kunnen zijn dat het effect van elke determinant afzonderlijk erg beperkt is, of vaak ook erg bedrijfsgebonden of moeilijk te beïnvloeden.
M.b.t. de artsgebonden factoren, zou men via navormingsactiviteiten kunnen trachten in te werken op de duur van het ziekteverlof. Het is niet meteen duidelijk of dit zinvol is. De invloed van de navorming (het betreft in onze studie navorming in het algemeen) op de variabiliteit van de duur is immers zeer klein en extra navorming kan een kostelijke manier zijn om een geringe impact op de duur te realiseren. Wellicht moet in verder onderzoek bestudeerd en gekwantificeerd worden wat het effect is van navorming (op korte en op lange termijn) in de verschillende domeinen van het medisch handelen, om uit te maken of de kosten- baten analyse van extra navorming gunstig is.
Verder moet ook nagekeken worden of het toekennen van arbeidsongeschiktheid niet expliciet als thema in de huisartsennavorming behandeld moet worden. Dit gebeurt tot op heden niet. Voordat deze topic echter op zinvolle wijze in de navorming kan worden opgenomen is het nuttig in verder onderzoek eerst in te gaan op de volgende vragen:
1. Waarin liggen de beoordelingsverschillen met betrekking tot het toekennen van arbeidsongeschiktheid tussen huisartsen die geen en deze die wel een nevenactiviteit als controle- geneeskunde uitoefenen? Deze laatste groep artsen blijkt immers systematisch minder kans te hebben tot het uitschrijven van attesten. Kunnen er ook verschillen teruggevonden worden tussen huisartsen die geen en wel bedrijfsgeneeskunde als nevenactiviteit uitoefenen ? Huisartsen met een nevenactiviteit als bedrijfsarts waren in onze studie te weinig vertegenwoordigd om als aparte groep te worden beschouwd.
Een beter inzicht in de beoordelingswijze van deze groepen artsen, die in nauwer contact staan met de bedrijfswereld, zou kunnen leiden tot richtlijnen voor huisartsen op het vlak van het toekennen en de preventie van de arbeidsongeschiktheid.
2. Wat houdt de nood aan een betere samenwerking tussen de artsen op het domein van de arbeidsongeschiktheid, hetgeen uit dit onderzoek naar voren kwam, precies in? Moeten de initiatieven tot contact tussen de artsen uitgaan van de bedrijfsarts of van de huisarts? Stemt de patiënt hiermee in?
3. In welke mate wordt het toekennen van verlof om familiale redenen, door de huisarts benut en welke zijn hierbij de problemen? Aangezien uit dit onderzoek blijkt dat de combinatie werk en gezin, vooral door vrouwen als stresserend ervaren, leidt tot langer ziekteverzuim, kunnen we ons afvragen in hoeverre de reeds bestaande maatregel van het familiaal verlof voldoende is.
Daarnaast kunnen we stellen dat het invoeren van een uniforme regeling betreffende het voorschrijven van het ziekteverlof per diagnose, ons op het eerste gezicht minder aangewezen lijkt, aangezien er toch ook een vrij groot aantal patientgebonden factoren aanwezig zijn die doorwegen in de beslissing over de duur. Door het opleggen van eenduidig bepaalde 'tarieven' per diagnose wordt de arts in zijn beslissingsvrijheid beperkt en kan hij met andere factoren minder rekening houden.
II. HET ZIEKTEVERZUIM IN BELGIË, FRANKRIJK, DUITSLAND EN HET VERENIGD KONINKRIJKIn dit tweede deel van het onderzoeksrapport is het ziekteverzuim belicht vanuit een macro- economische invalshoek. We vergelijken het wettelijk kader met betrekking tot ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, de omvang en de kosten van het ziekteverzuim in België, Nederland, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. We beperken ons in deze materie tot de werknemers (privé- sector en indien mogelijk publieke sector).
De belangrijkste conclusie bij deze vergelijking is zeer duidelijk. Het wettelijk kader in de verschillende landen is zo uiteenlopend en de materie is zo complex dat een vergelijking van de omvang en de kosten van het ziekteverzuim praktisch uitgesloten is, of m.a.w. neerkomt op een vergelijking tussen appelen en peren.
WETTELIJK KADER
Beginnen we met de verschilpunten (en gelijkenissen) in het wettelijk kader.
Een eerste belangrijk aandachtspunt betreft de afwezigheidsperiodes die onder de wettelijke regeling vallen. In alle landen wordt een onderscheid gemaakt tussen tijdelijke (of primaire) arbeidsongeschiktheid, die ons hier voornamelijk aanbelangt, en blijvende ongeschiktheid (of invaliditeit). De maximale duur van de tijdelijke ongeschiktheid is wel verschillend en varieert van 28 weken in het Verenigd Koninkrijk tot 52 weken in België, Nederland en Frankrijk en zelfs tot 78 weken in Duitsland. De alomvattendheid van de regelingen m.b.t. de afwezigheidsoorzaak is eveneens verschillend. In Nederland is de regeling van toepassing op verzuim met betrekking tot ziekte, arbeidsongeval of beroepsziekte en moederschap. In alle andere landen is er een afzonderlijke verzekering voor beroepsziekten en arbeidsongevallen. In België, Frankrijk en Groot- Brittannië is er ook nog een afzonderlijke regeling voor moederschapsverlof. Tenslotte is België het enige land waar nog een bijkomend criterium van toepassing is: gedurende de periode van ziekte is een minimum percentage arbeidsongeschiktheid van 66,7% vereist.
De publieke sector valt onder dezelfde regeling in Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk.
De financiële implicaties voor zowel de werkgever als de werknemer zijn ook verschillend. De werkgevers in België en Duitsland betalen het volledige loon van de werknemer door gedurende een bepaalde periode (twee, respectievelijk vier weken voor arbeiders, respectievelijk bedienden in België en 6 weken in Duitsland). In Nederland en Frankrijk valt de werknemer onmiddellijk ten laste van de sociale zekerheid (sinds 1 januari 1994 zijn in Nederland belangrijke veranderingen ingevoerd, ondermeer: doorbetaling van het loon door de werkgever gedurende zes weken - twee weken voor kleine bedrijven), maar gebeurt er wel meestal een aanvulling door de werkgever. De werkgever in het Verenigd Koninkrijk zal een deel van zijn uitgekeerde betalingen (Statutory Sick Pay, SSP) terugbetaald krijgen van de Sociale Zekerheid.
De financiële verliezen voor de werknemer bestaan uit carensdagen (wachtdagen) gedurende dewelke geen inkomen of uitkering ontvangen wordt, en inkomensverlies. In de meeste landen werden carensdagen ingevoerd. Het grootste inkomensverlies gedurende de periode van primaire AO wordt geleden in België (slechts na de periode van gewaarborgd loon), Frankrijk en het V.K. De meerderheid van de Duitse werknemers en de Nederlandse werknemers daarentegen behouden gedurende een lange periode hun volledig inkomen.
De aparte regelingen voor beroepsziekten en arbeidsongevallen en de aparte regelingen voor de publieke sector, zijn doorgaans in het financiële voordeel van de verzekerden (zowel wat betreft het aantal wachtdagen, de hoogte en de duur van de uitkeringen).
Voor legitimatie van de afwezigheid, wordt meestal een medisch attest vereist. In België en Frankrijk is dit vereist vanaf de eerste dag, in Duitsland ook vanaf de eerste dag voor arbeiders, maar vanaf de vierde dag voor bedienden. In het Verenigd Koninkrijk is een attest pas vereist na de eerste week en in Nederland helemaal niet. Daarnaast zijn in alle landen controleprocedures voorzien.
Tenslotte moet nog opgemerkt worden dat bestaande wettelijke regelingen vaak aangevuld zijn met extra- legale voordelen, waarover echter weinig gekend is.
OMVANG VAN HET VERZUIM
Het verschillende wettelijke kader, wordt uiteraard weerspiegeld in de ziekteverzuimstatistieken, wat een internationale vergelijking bemoeilijkt.
Verzuimstatistieken worden onder meer opgesteld door de nationale instituten van de sociale zekerheid en door bedrijfsverenigingen.
Een internationale vergelijking van de gegevens van de bedrijfsverenigingen is weinig zinvol. Vaak zijn de gegevens immers niet- representatief, soms worden ze op een minder betrouwbare manier verzameld (bv enquête, zeer korte registratieperiode,...), worden andere definities van ziekteverzuim gehanteerd of worden andere kengetallen genoteerd (bv enkel verzuimpercentage en niet verzuimduur of vice versa). Vergelijking van sectoren binnen een land wordt op die manier al moeilijk. De evolutie van de verzuimstatistieken in een specifieke sector, leert ons zeker weinig over de evolutie van het ziekteverzuim in het desbetreffende land. We kunnen dit illustreren aan de hand van de Belgische data. Zowel de federatie der kledingnijverheid als de federatie der chemische nijverheid publiceren jaarlijks ziekteverzuimpercentages. De omvang en de evolutie van het verzuim volgens de twee federaties is echter niet gelijklopend. Bovendien wordt niet dezelfde informatie verzameld. Het totale verzuimpercentage wegens primaire arbeidsongeschiktheid loopt in de kledingnijverheid op van 8,02% in 1986 tot 9,13% in 1992; het verzuim omvat de afwezigheid wegens zwangerschap en ziekte, maar niet wegens arbeidsongevallen. In de chemische nijverheid is er daarentegen een wat lager en stabieler niveau: het verzuim bedraagt 5,75 % in 1981 daalt tot 5,35 % in 1986 en stijgt lichtjes tot 5,42 % in 1992; in deze statistieken is daarenboven de afwezigheid wegens arbeidsongevallen eveneens inbegrepen, naast zwangerschap en ziekte. Hoe moet deze verschillende evolutie geïnterpreteerd worden en geëxtrapoleerd voor het land; hoe vergelijken we met het buitenland? Dit is zondermeer gewoon niet mogelijk.
Gegevens afkomstig van de nationale organisaties van de sociale zekerheid, hebben het voordeel dat ze betrouwbaar en volledig zijn. Nochtans rijzen ook hier problemen wanneer men internationaal wenst te vergelijken. Statistische informatie is immers slechts voorhanden voor zover het ziekteverzuim aanleiding geeft tot uitkeringen. Zoals uit het juridisch overzicht blijkt, zijn er verschillen in kwalificatie- criteria en in de duur van de uitkeringen die artificiële verschillen creëren in het geregistreerde ziekteverzuim. Een zinvolle vergelijking zou betrekking moeten hebben op de gemeenschappelijke kern van ziekteverzuim in de verschillende landen, maar hiervoor ontbreekt veelal de noodzakelijke gedetailleerde informatie en moet een toevlucht genomen worden tot ramingen (zie Prins, 1992). Deze aanpassingen konden binnen het kader van deze studie niet gemaakt worden.
Resten ons voor de vergelijking dan enkel nog een aantal studies die op een gestandaardiseerde manier ziekteverzuimgegevens verzamelden in de verschillende landen. Wat de resultaten van de vergelijkende studies betreft, komt steeds hetzelfde beeld naar voren. Nederland heeft te kampen met een hoog ziekteverzuim. De verklaring moet voor een groot stuk gezocht worden in het wettelijk kader, dat meer verzuimbevorderend werkt dan in andere landen. België daarentegen scoort algemeen beter (i.e. lager ziekteverzuim). Volgens EUROSTAT gegevens liggen we zelfs onder het EG- gemiddelde. Ook hier hebben de wettelijke regelingen i.v.m. ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid een belangrijke impact op de hoogte van het verzuim (zie hoofdstuk 1). Frankrijk en Duitsland nemen een tussenliggende positie in. Het verzuimpercentage van het Verenigd Koninkrijk leunt dichter aan bij dat van België. Voor België treedt er een stabilisatie tot zelfs een lichte daling op van de voornaamste verzuimstatistieken doorheen de tijd.
KOSTEN VAN HET VERZUIM
Het spreekt voor zich dat ook een internationale vergelijking van de kosten van het ziekteverzuim slecht haalbaar is. We geven daarom eerst enkel een globaal beeld van de kosten per land en beperken de vergelijking tot die van een vergelijkende studie. In België is geen betrouwbare informatie voorhanden over de uitkeringen in de publieke sector en over de loonkost binnen het gewaarborgd loon. Enkel de uitkeringen voor ziekte en invaliditeit in het kader van het RIZIV en van arbeidsongevallen en beroepsziekten zijn voorhanden. Het RIZIV betaalde in 1990 ongeveer 88 miljard BEF aan uitkeringen (1,3% van het BBP) waarvan ongeveer 21 miljard voor primaire arbeidsongeschiktheid, 7 miljard als moederschapsuitkeringen en 51 miljard voor invaliditeit. De uitkeringen voor arbeidsongevallen (tijdelijk en permanente AO) bedroegen ongeveer 17 miljard en voor beroepsziekten bijna 12 miljard. Gedurende de laatste 10 jaren bleven de uitkeringen in reële prijzen stabiel (RIZIV- uitkeringen voor ziekte en invaliditeit) of daalden ze zelfs (uitkeringen voor beroepsziekten en voor tijdelijke AO bij arbeidsongevallen). Enkel de uitkeringen voor permanente AO bij arbeidsongevallen namen in reële termen toe (+60%).
De situatie in Nederland is totaal verschillend. Zowel de uitkeringen in het kader van de Ziektewet (tijdelijke AO in de privé- sector) als in het kader van de Algemene AO- wet en de wet op de AO (invaliditeit m.b.t. werknemers, zelfstandigen, vroeggehandicapten en anderen) kennen gedurende de laatste 10 jaren een enorme stijging. Ook het niveau van de bedragen ligt aanzienlijk hoger dan in België (ongeveer 23 miljard gulden of 4,6 % van het BBP in 1992). Ziekte en invaliditeit zijn daarom in Nederland tot politieke problemen verklaard, waarvoor recent een reeks nieuwe maatregelen uitgevaardigd werden.
In Duitsland bestaat net zoals in België een periode van gewaarborgd loon. In tegenstelling tot België, zijn voor deze periode wel statistieken bekend. Daaruit blijkt dat voor de privé- sector het gewaarborgd loon de belangrijkste kost vertegenwoordigt gedurende de periode van primaire AO, nl. 50 miljard DM in 1991 t.o.v. slechts 10 miljard 'Krankengeld' (ziekte-uitkering) uitbetaald door de sociale zekerheid. De uitkeringen voor invaliditeit bedragen in 1991 21 miljard DM, de uitkeringen voor arbeidsongevallen en beroepsziekten 6 miljard DM. Samen is dit ongeveer 38 miljard DM, ten laste van de sociale zekerheid of 1,5% van het BBP. De meeste uitkeringsbedragen namen gedurende de laatste 5 jaren lichtjes toe. Over de publieke sector bestaan geen statistieken.
In Frankrijk hebben de uitkeringen betrekking op de publieke sector zowel als op de privé- sector en omvatten ze zowel ziekte, ongeval en moederschap als beroepsziekte en arbeidsongevallen. In 1990 bedragen de uitkeringen voor primaire AO 19,7 miljard FF, voor moederschap 8,5 miljard FF en voor invaliditeit 14,3 miljard FF. In reële prijzen stellen we voor de laatste 10 jaren een lichte daling vast van de uitkeringen voor primaire AO en een lichte stijging van de uitkeringen voor invaliditeit en moederschap. De uitkeringen in het kader van arbeidsongevallen en beroepsziekten, bedragen in 1990 respectievelijk 6,2 miljard FF en 18,4 miljard FF voor tijdelijke en permanente AO. Ook de evolutie van deze uitkeringen in reële prijzen is vrij stabiel. De totale uitkeringen voor ziekte, invaliditeit, moederschap, beroepsziekten en arbeidsongevallen bedragen ongeveer 66 miljard FF voor het jaar 1990. Dit is ongeveer 1% van het BBP.
Voor Groot- Brittannië hebben we geen gegevens over de uitkeringen voor ziekte of moederschap die uitbetaald worden door de werkgever. De uitkeringen in het kader van de sociale zekerheid zijn wel gekend. Ze hebben zowel betrekking op de privé- als op de publieke sector, aangezien er geen aparte regelingen zijn. In 1991 bedroegen de totale uitkeringen [[sterling]]5,8 miljard, wat 1% van het BBP vertegenwoordigt. Het belangrijkste aandeel komt voor rekening van de invaliditeitsuitkeringen die voor dat jaar [[sterling]]5,5 miljard bedragen. Invaliditeitsuitkeringen zijn tevens de enige groeipost in het geheel. Zowel uitkeringen voor ziekte ([[sterling]]273 miljoen in 1991) als uitkeringen voor moederschap ([[sterling]]31 miljoen in 1991) zijn aanzienlijk gedaald gedurende de laatste jaren, omwille van belangrijke wijzigingen in de regelgeving.
Een internationaal vergelijkende studie over de uitkeringen voor ziekte, invaliditeit, moederschap, arbeidsongevallen, beroepsziekten en moederschap in het kader van het sociale zekerheidssysteem, is er vooralsnog niet. Enkel uitkeringen voor ziekte en invaliditeit werden door Eurostat vergeleken. Zowel de uitkeringen uitbetaald door de instellingen van de sociale zekerheid als door de werkgever werden beschouwd. Wanneer geen statistieken voorhanden waren over de uitkeringen gedurende de periode van gewaarborgd loon werden ramingen gemaakt (niet steeds wetenschappelijk onderbouwd).
Hieruit blijkt dat Nederland het hoogste percentage van zijn BBP besteedt aan ziekte en invaliditeitsuitkeringen. Frankrijk neemt de laatste plaats in, zowel voor ziekte als voor invaliditeit, gevolgd door Groot- Brittannië voor invaliditeitsuitkeringen en door België voor ziekte- uitkeringen. België geeft in vergelijking met de andere landen, relatief meer uit voor invaliditeit, waar het op de tweede plaats komt.
SLOTBESCHOUWINGEN
De determinanten van het ziekteverzuim op micro- (individu) of meso- niveau (bedrijf) zijn reeds veelvuldig bestudeerd. Dit is helemaal niet het geval voor de determinanten op macro- niveau. Alhoewel het wettelijk kader, alsook andere factoren zoals de situatie op de arbeidsmarkt, cultuur, rehabilitatie- programma's e.d.m., logischerwijze een belangrijke impact moeten hebben op het ziekteverzuim, is de invloed ervan nog niet wetenschappelijk aangetoond. De voorwaarden om dergelijke analyses uit te voeren zijn dan ook nog niet aanwezig. De noodzakelijke betrouwbare en vergelijkbare indicatoren van ziekteverzuim zijn niet voorhanden. Ze kunnen ook niet zondermeer opgesteld worden door beperkingen in de beschikbare statistische informatie.
Nochtans is ziekteverzuim geen onbelangrijk probleem en lijken er bovendien nogal wat verschillen te bestaan tussen de landen op het vlak van het verzuim. Inzicht in 'preventie' van dat verzuim is daarom wenselijk. We denken dat de weg naar meer cross- nationale vergelijkingen moet blijven gevolgd worden. Dit rapport vormt daarvoor een goede vertrekbasis. De beschikbare data zijn in kaart gebracht. Nu moet getracht worden om aanpassingen in de beschikbare cijfers aan te brengen om beter inzicht te krijgen in de verschillen tussen de landen.
Publicatie:Ziekteverzuim en het toekennen van arbeidsongeschiktheid.
Prof. dr. R. MAES, Dr. D. DE GRAEVE, UFSIA, 1995uitgeput