Waarschuwing


KOSTENANALYSE VAN DE NOMENCLATUUR

Prof. dr. L. Tielemans, Dr. J. Beeckmans, VUB


Conclusies en beleidsrelevante elementen

De bemerkingen, die relevant kunnen zijn voor het beleid, hebben betrekking op:


1. De gehanteerde methode

In dit rapport werd een kostenstudie uitgevoerd in twee ziekenhuizen op basis van boekhoudkundige gegevens. Er werd een momentopname gemaakt van een boekjaar (1992). De idee achter het gebruiken van boekhoudkundige gegevens was een vergelijking te maken tussen de inkomst per prestatie en de kost van die prestatie, die in een bepaalde, reële situatie en in een bepaald boekjaar moest gedragen worden. Door bepaalde "onzichtbare" elementen in de boekhouding kan de boekhoudkundige kost echter lager zijn dan de economische kost. Deze onzichtbaarheden kunnen veroorzaakt worden door:

Verder kunnen de prijzen, die een ziekenhuis bedingt voor haar aankopen (vooral van toestellen) sterk verschillen. De afwijkingen tussen offerteprijs en aankoopprijs zijn soms vrij groot en hangen af van de onderhandelingsfilosofie van de dienst of het ziekenhuis. Kortom, de berekeningen op basis van de boekhouding zijn niet altijd een perfecte weergave van de economische realiteit, omdat geen rekening gehouden wordt met de "opportunity cost" van bepaalde toestellen of personeelsleden, die om een of andere reden niet voorkomen in de boekhouding. Nochtans maken deze activa een produktie mogelijk en zorgen zij voor inkomsten.

Indien men een standaardkost per prestatie zou willen opstellen met het oog op een aanpassing van de nomenclatuur, zou deze opportunity cost in rekening moeten gebracht worden, temeer de "verborgen" elementen te maken hebben met het management van de dienst of met de aard van het ziekenhuis. Een kostendrukking door goed management mag niet bestraft worden door een tariefdaling.

Een opportunity cost bepalen voor geneesheren in opleiding is geen sinecure, maar om mogelijke onderschattingen van afschrijvingen en onderhoud te vermijden is een vrij eenvoudige methode voorhanden. In plaats van de boekhoudkundige afschrijvings- en onderhoudskost te beschouwen,

kan op basis van een enquête bij de belangrijkste leveranciers een gemiddelde, reële kostprijs van toestellen voor medische beeldvorming worden bekomen, die op 5 (of 7) jaar kan afgeschreven worden. Op dezelfde wijze kan een jaarlijkse standaard- onderhoudskost bekomen worden. Via deze weg worden eventuele boekhoudkundige verschillen weggewerkt, die niet door een verschillende economische werkelijkheid veroorzaakt worden. Met andere woorden de boekhoudkundige methode levert voor het ziekenhuis een beeld van zijn reële financiële situatie, de alternatieve methode geeft eerder zijn economische werkelijkheid weer.

Beide methodes liggen evenwel dicht bij elkaar. Ook bij de alternatieve methode worden hoofdzakelijk boekhoudkundige gegevens gebruikt. Enkel bij de kostensoorten, waar de boekhouding kan afwijken van de economische werkelijkheid kunnen aanpassingen gemaakt worden.

De beschikbaarheid van boekhoudkundige gegevens maakt deze methode geschikt om op andere domeinen van de nomenclatuur toe te passen. Uiteraard dient elke kostenanalyse, die pretendeert enig detail na te streven, rekening te houden met de specificiteiten van elke discipline, maar de grote principes zijn naar onze mening toepasbaar op de meeste medisch- technische prestaties. Onze ervaring leert ons dat een gedetailleerde analyse op een relatief korte tijd kan uitgevoerd worden. Hiermee komt men tegemoet aan 2 belangrijke criteria bij de beoordeling van een methode: voldoende detail en beperkte uitvoertijd.


2. Alternatieve systemen van prestatiefinanciering

De theoretische drijfveer achter het zoeken naar degressieve tarieven is de invloed van het aantal uitvoeringen op de vaste kost per prestatie. Men kan inderdaad verwachten dat een stijgend aantal prestaties een daling van de vaste kost per prestatie teweegbrengt. Deze redenering gaat volledig op voor verstrekkingen die met specifieke toestellen worden uitgevoerd (toestellen voor botdensitometrie, thorax- automaten, mobiele thorax- toestellen, toestellen voor mammografie, schedelstatieven,...), aangezien er dan een eenduidig verband bestaat tussen de vaste kost en de uitvoerfrequentie. Het belang van het aantal uitvoeringen wordt naar onze mening echter aanzienlijk verzwakt door het feit dat met eenzelfde toestel doorgaans verschillende verstrekkingen worden geleverd. Alhoewel het eenduidig verband tussen de vaste kost en het totaal aantal uitvoeringen van een toestel blijft bestaan, is de invloed van uitvoerfrequentie van een bepaalde verstrekking minder duidelijk. Er kunnen inderdaad wisselwerkingen optreden met de overige prestaties op het toestel. Een stijging (daling) van het aantal uitvoeringen van een bepaalde verstrekking veroorzaakt niet noodzakelijk een daling (stijging) van zijn vaste kost per prestatie: indien het totale prestatiepakket op het toestel daalt (stijgt), kan toch een stijging (daling) van de vaste prestatiekost worden vastgesteld voor de beschouwde verstrekking. Degressieve systemen, die met het globaal aantal uitvoeringen van een toestel rekening houden, zijn in die omstandigheden eerder aangewezen, maar de vertaling naar een tarief per verstrekking wordt dan wel complexer.

Een tweede nadeel van degressieve systemen is een zwaardere administratieve verwerkingskost, hetzij voor de ziekenhuizen, hetzij voor het RIZIV: per verstrekking moeten minstens 2 tarieven worden toegepast, de ziekenhuizen of het RIZIV moeten ofwel on- line ofwel retroactief nagaan wanneer respectievelijk hoeveel de drempelwaarde van elke verstrekking overschreden werd enz. Het is zeer de vraag of de verwachte kostendaling voor de gemeenschap, als gevolg van de betere kostenaanpassing van de tarieven, groot genoeg is om de hogere administratieve kost te compenseren.

Om toch rekening te houden met de - al dan niet - eenduidige invloed van het aantal uitvoeringen op de vast kost per prestatie, lijkt het aangewezen eerder in de richting van een systeem te werken, waarbij de vaste kosten via een ander systeem worden gefinancieerd dan de variabele kosten: deze laatste kunnen nog steeds per prestatie worden gefinancierd, terwijl de vaste kosten eerder forfaitair kunnen vergoed worden. De combinatie van dit systeem met een scheiding van het tarief in een intellectueel en een kostengedeelte lijkt het meest aangewezen. Zodoende zou men 3 onderdelen van het tarief bekomen:


3. De invloed van de patiëntentoestand op de prestatieduur

Uit de ruwe gegevens betreffende de 3 patiëntenparameters (leeftijd, mobiliteit en type) blijkt een relatief grote invloed op de gemiddelde prestatieduur. Wegens de relatief kleine steekproeven werden minder significante invloeden waargenomen dan verwacht. Desondanks verwachten we dat onderzoek op een groter staal van prestaties toch de verwachte significante invloeden zou aanwijzen. Uitgebreider onderzoek zou tevens toelaten elke verstrekking afzonderlijk grondiger te onderzoeken. Uit de metingen blijkt dat de verdeling van de patiëntenpopulatie over de verschillende parameters onderzoeksgebonden is. Dit is logisch aangezien de achterliggende indicaties van elk onderzoek bepalen of de patiënten al dan niet homogeen verdeeld zijn over de diverse patiëntenparameters. Bovendien oefent de aard van een prestatie een invloed uit op de significantie van een bepaalde parameter. Het is zeer goed mogelijk dat een bepaalde patiëntenparameter slechts voor enkele of voor een groep van verstrekkingen significant is. Tenslotte zijn de in deze studie beschouwde patiëntenparameters niet onafhankelijk van elkaar. Kortom, het belang van elke beschouwde parameter en de mogelijke wisselwerkingen tussen deze parameters zou per verstrekking meer in detail moeten onderzocht worden, indien men met de patiëntentoestand rekening wenst te houden in de nomenclatuur. Dit vereist echter uitgebreide en gedetailleerde tijdstudies, die zeer arbeidsintensief en tijdrovend zijn.

Meer algemeen denken wij niet dat een algemene integratie van de patiëntentoestand in de nomenclatuur nuttig, laat staan haalbaar is. Initiatieven, zoals het toepassen van een verhogingspercentage voor kinderen jonger dan 5 jaar op een aantal specifieke verstrekkingen, lijken meer aangewezen. Een uitgebreider onderzoek, zoals hierboven voorgesteld, moet de belangrijkste invloeden kunnen identificeren, die dan eventueel op een gelijkaardige manier dan de kinderen kunnen geïntegreerd worden in de tarieven. Analyse van de outliers (metingen die sterk afwijken van het gemiddelde) moet deze factoren kunnen identificeren. Voor de niet- outliers volstaat het een gemiddeld tarief te hanteren.


4. Het gebruik van standaardtijden

Uit deze studie blijkt dat standaardtijden nuttige werktuigen zijn bij het uitvoeren van een kostenstudie. De gemiddelde prestatieduur is belangrijk als sleutel voor de verdeling van afschrijvings- en onderhoudskosten (zowel van het toestel als van de gebouwen) en voor de toewijzing van het personeel. Het is inderdaad een goede maat voor de beslaglegging op personeel, toestellen, kamer, enz. Wij pleiten er dan ook voor dat standaardtijden steeds worden gehanteerd, wanneer de kosten van medisch- technische prestatie worden berekend.


5. Kostenopbouw

Bij de bespreking van de kostenopbouw hebben wij geen rekening gehouden met het intellectueel gedeelte van het honorarium. We hebben met andere woorden de kost van de radiologen buiten beschouwing gelaten.

In beide beschouwde ziekenhuizen zijn de personeelskosten de belangrijkste kostensoort met procentuele aandelen tussen 30% en 60%. Hierbij zijn het vooral de directe verpleegkundige kosten, die dit belangrijk aandeel veroorzaken. Met directe verpleegkundige kost wordt bedoeld: het deel van de totale loonmassa van verpleegkundigen dat rechtstreeks (op basis van de prestatieduur) aan de verstrekkingen kon toegewezen worden. Voor de nieuwe technieken (echografie, computertomografie) valt op dat de directe verpleegkundige kost lager is in het algemeen ziekenhuis. Dit wijst op het feit dat er in het AZ- VUB meer verpleegkundige ondersteuning is voor de radioloog.

Voor de verbruiksgoederen stelden wij een onderscheid vast tussen de traditionele technieken en de recentere technieken, vooral in het algemeen ziekenhuis. De echografieën (zowel zonder als met Doppler- effect) en de computertomografieën verbruiken procentueel minder films en disposables dan de traditionele technieken. De verschillen tussen beide ziekenhuizen zijn vooral door prijsverschillen te verklaren. Bij de echografieën (zonder en met Doppler) wordt in het AZ-VUB quasi geen film gebruikt door gebruik van een PACS- systeem. Het ontbreken van zo'n systeem in ziekenhuis X verklaart het hoger procentueel aandeel voor de verbruiksgoederen. Het verbruik bij CT's is vergelijkbaar in beide instellingen.

Globaal gezien liggen de afschrijvingskosten (vooral medisch materiaal) in het algemeen ziekenhuis lager dan in het AZ- VUB. Dit kan wijzen op het aankopen van goedkopere toestellen, al dan niet als gevolg van hardnekkige onderhandelingen met de leveranciers, maar een groot deel van de verschillen zijn volgens ons te wijten aan de bovenvermelde "onzichtbare" elementen in de boekhouding. Inderdaad, bepaalde toestellen staan in ziekenhuis X in permanente demonstratie, waardoor de afschrijvingskosten (en de onderhoudskosten) van die toestellen quasi nihil zijn. Indien we hiermee rekening zouden houden, worden de verschillen grotendeels afgevlakt.

De onderhoudskosten (vooral van medisch materiaal en vervanging Rx- buizen) zijn belangrijk voor de CT's en in minder mate voor de radiografieën met procentuele aandelen tussen 10% en 33%. De echografieën vereisen doorgaans weinig onderhoud. De verschillen tussen de ziekenhuizen kunnen ook hier grotendeels verklaard worden door bepaalde "onzichtbare" elementen in de boekhouding.

Voor sommige specifieke verstrekkingen werden hoge afschrijvings- en onderhoudskosten per verstrekking vastgesteld. In het AZ- VUB was dit het geval voor de ERCP's en de verstrekkingen met het mammografietoestel, in ziekenhuis X voor de radiografieën van de mandibula en de beenderdensitometrieën. Niet toevallig worden deze verstrekkingen teruggevonden in de cluster "Varia". Ze worden inderdaad uitgevoerd op specifieke toestellen (en bijgevolg in aparte zalen), wat de rendabiliteit van het toestel bemoeilijkt. De reden voor de hogere afschrijvings- en onderhoudskost per prestatie is te vinden bij het relatief gering aantal uitvoeringen op de betrokken toe stellen. Een groot deel van de kost is structureel.

De overheadkosten zijn in absoluut bedrag weinig variabel. Voor de traditionele technieken zijn de overheadkosten per prestatie lager in het algemeen ziekenhuis (88 a 110 Bfr. tegen 140 a 180 Bfr. in het AZ- VUB). Voor de echografieën zijn ze ongeveer gelijk (rond de 140 Bfr.), terwijl ze voor de CT's iets hoger liggen in het algemeen ziekenhuis (160 Bfr. a 170 Bfr. tegen 140 a 150 Bfr. in het AZ- VUB). De reden ligt hem in de architectuur van beide diensten: de procentuele oppervlakten van de zalen voor de traditionele technieken, de echografieën en de CT's verschillen licht. Globaal kan men echter stellen dat, ondanks het verschil in omvang van het ziekenhuis, de overheadkosten per verstrekking toch vergelijkbaar blijven.

De indeling in vaste en variabele, respectievelijk in directe en indirecte kosten is zeer verschillend van prestatie tot prestatie. De enige conclusies die hier kunnen getrokken worden zijn:

De uitzonderingen hebben betrekking op de verstrekkingen, die met specifieke toestellen worden uitgevoerd (ERCP's, botdensitometrieën,...). Het vraagteken in de tabel heeft betrekking op de tegenstrijdige resultaten tussen beide ziekenhuizen: in ziekenhuis X bleek de kost voor de radiografieën met contrast eerder variabel van aard; in het AZ- VUB bleek deze eerder vast te zijn. Eenzelfde tendens werd waargenomen voor de radiografieën zonder contrast, maar minder uitgesproken.

Uit regressieanalyse blijkt dat de totale prestatiekost vrij goed benaderd kan worden door regressierechten met als onafhankelijke variabele de som van de film- en de directe verpleegkundige kosten. Voor de traditionele technieken kan hierdoor meer dan 85% van de kostenvariatie verklaard worden, voor de CT's tussen 70% en 90%. Voor de echografieën heeft deze analyse weinig zin, omdat de kostenverschillen zeer klein zijn. Deze regressierechten zijn uiteraard specifiek aan de onderzochte situatie. Het is zeer de vraag of de coëfficiënten van de rechten ook voor andere instellingen geldig zijn. Verder onderzoek hiernaar moet dat uitwijzen. Indien dit mocht blijken, vormen deze regressierechten een handig instrument om, op basis van een minimum aan gegevens, een schatting te maken van de totale prestatiekost.


6. Vergelijking kost- tarief

Globaal kan men stellen dat de nieuwere technieken (echografie, CT) winstgevend zijn. De clusters voor echografie, echografie met Doppler, CT met contrast en CT zonder contrast blijven in hun globaliteit winstgevend, ondanks de tariefverminderingen bij de echografieën en de CT's met contrast. Bij de echografieën veroorzaken de 2 meest uitgevoerde prestaties (de echografieën van het abdomen en de utinadre echografieën) de winst van de cluster. Dit zijn trouwens de enige echografieën, die winstgevend blijven na de nomenclatuurwijziging van '92. Alle echografieën met Doppler- effect zijn winstgevend, met ook hier de meest uitgevoerde prestatie (echo- Doppler van de hals) als meest winstgevende. De meeste CT's zijn lucratief. De uitzonderingen zijn de CT's orbitae met contrast, CT schedel met of zonder contrast, CT's met punctie, botdensitometrieën met CT, CT enkel, CT knie, CT schouder en CT ledematen.

Vooral bij de echografieën (zonder en met Doppler) merkt men het opmerkelijk fenomeen dat de meest uitgevoerde verstrekkingen financieel het aantrekkelijkst zijn. Ook bij de digestieve en de overige radiografieën met contrast komt iets gelijkaardigs voor: de 7 winstgevende digestieve prestaties (de radiografieën van de slokdarm, de maag en het duodenum, de defecografieën, de radiografieën van het slikmechanisme, de radiografieën van de dunnedartransit, de radiografieën van het colon (dubbel en enkel contrast) en de intraveneuze cholangiografieën) staan in de top 10 van de meest uitgevoerde prestaties binnen de cluster; de drie frequente uitgevoerde "overige" radiografieën met contrast (flebografieën van 1 of 2 ledematen en skopieën met contrast) zijn met uitzondering van de lumbale myelografieën de enige winstgevende prestaties van de cluster. In cluster 2 staan de vrij winstgevende radiografieën van de wervelzuil (cervikaal, dorsaal en vooral lumbaal) in de top 5 van de meest uitgevoerde verstrekkingen. De bilaterale mammografieën, die veruit het frequente uitgevoerd onderzoek uit de varia- cluster is, is tevens de enige winstgevende prestatie. Daar de CT's bijna allemaal winstgevend zijn, dragen zij allen bij tot de winstgevendheid van de cluster.

Nog opmerkelijker wordt het wanneer wij vaststellen dat de clusters, waarin het zones genoemd fenomeen (meest uitgevoerd = meest winstgevend) niet voorkomt, ook de enige deficitaire clusters zijn! Dit is het geval bij de radiografieën met Bucky- toestel, de thorax- radiografieën en de urologische radiografieën. Merk evenwel op dat de tarieven voor de thoraxen aanzienlijk werden gereduceerd.

In beide ziekenhuizen zijn deze tendensen terug te vinden. In beide ziekenhuizen komen grotendeels dezelfde verstrekkingen naar voor als meest lucratieve en meest uitgevoerde onderzoeken:

De forfaitaire inkomsten (die enkel bij het onderzoek in het AZ- VUB werden geanalyseerd) zijn belangrijk voor elke cluster. In absoluut bedrag per prestatie zijn ze het belangrijkst en vergelijkbaar voor de CT's en de echografieën. Procentueel zijn de forfaitaire inkomsten het hoogst voor de echografieën: gemiddeld 18,6% voor traditionele echografieën en gemiddeld 26,0% voor de echo- Dopplers. Door de hogere tarieven is het procentueel aandeel van de forfeits voor de CT's slechts gemiddeld 6 a 7%. De kost van beide technieken bestaat vooral uit vaste kostenbestanddelen. De forfeits zijn dus het omvangrijkst voor technieken met het meest vaste kosten, wat theoretisch verdedigbaar is. Men kan dus stellen dat de overheid erin geslaagd is een deel van de prestatiefinanciering om te zetten in forfaitaire inkomsten, vooral bij technieken met hoge vaste kosten.


7. Vergelijking van de kosten in beide instellingen

De vergelijking tussen beide instellingen laat toe enkele mogelijke redenen tot kostenverschillen te identificeren. De kostensoorten, die ervoor zorgen dat een prestatie doorgaans goedkoper is in ziekenhuis X, zijn:

Mogelijke redenen hiervoor zijn:

Een aantal "onzichtbare" elementen in de boekhouding (toestellen in permanente demonstratie, personeel met speciaal statuut,...) zorgen in bepaalde situaties voor een lagere afschrijvings- en onderhoudskost en voor een minder zware personeelslast (van verpleegkundigen).

De verdeling van de onderzoeken over een groter aantal zalen met specifieke uitrusting noodzaakt meer verpleegkundig personeel (zowel de directe als de structurele verpleegkundige kost stijgt), veroorzaakt een opwaartse druk op de afschrijvingen van gebouwen en de algemene onderhoudskosten per prestatie, enz.

De complexere organisatie noodzaakt meer indirect personeel (onthaal, medische secretaressen, techniek,...).

Voor de verbruiksgoederen, de aankoop van medische uitrusting en het onderhoud ervan kunnen de bedongen prijzen verschillen.

Een onderzoek, dat op identieke wijze wordt uitgevoerd op eenzelfde toestel kan dus desondanks verschillen in kost. Algemeen kan men evenwel stellen dat, behalve voor de CT- onderzoeken, waar het verschil in toestel een wezenlijk verschil in onderzoekstijd veroorzaakt, de praktijk in beide instellingen niet fundamenteel blijkt te verschillen.


Publicatie:

Kostenanalyse van de nomenclatuur.
Prof. dr. L. TIELEMANS, VUB, 1994

uitgeput