Waarschuwing


PROSPECTIEVE FINANCIERING VAN DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN

Prof. dr. M. Marchand, Prof. dr. M.C. Closon, Prof. dr. F.H. Roger France, UCL


SAMENVATTING

I. De financieringssystemen in functie van de structuur van de pathologieën en hun gevolgen voor het gebruik en de kwaliteit van de zorgen: de algemene oriëntaties van de hervormingen met het oog op de beheersing van de ziekenhuisuitgaven in de landen van de OESO.

Het systeem van de prospectieve financiering dat ontworpen is voor de Medicare patiënten in de VS, is op gedetailleerde wijze voorgesteld. Dit systeem is gebaseerd op de verdeling van de patiënten in verschillende homogene groepen zieken, dit in functie van hun pathologie. Het bedrag toegekend aan het ziekenhuis voor een patiënt behorende tot een DRG (Diagnosis Related Group), wordt bepaald door de gemiddelde kost van de patiënten van deze DRG, geschat op basis van de gegevens verzameld voor het geheel van de VS. Het geheel van de elementen die dit systeem kenmerken, wordt in een eerste deel beschreven.

Het tweede deel van deze synthese behandelt de impact van dit systeem op het gedrag en de financiële situatie van de ziekenhuizen. Talrijke empirische studies zijn hieraan besteed en ze hebben het met name over het gebruik van de middelen, het overlaten van bepaalde uitgaven aan andere agenten en de kwaliteit van de zorgen. De voornaamste conclusies van deze studies worden voorgesteld. Het derde deel geeft een overzicht van de belangrijkste modellen en theoretische resultaten ontwikkeld in de litteratuur.


II. Modelvorming van de ziekenhuissector: welk financieringssysteem van de ziekenhuizen in functie van de doelstellingen van het Ministerie van Volksgezondheid en van het gedrag van de ziekenhuizen?

Er is een geformaliseerd model uitgewerkt om de optimale financieringsformule te definiëren in functie van de doelstellingen van de bevoogdende overheid. Deze doelstellingen zijn van drieërlei aard: de efficiëntie in het gebruik van de middelen, de kwaliteit van de zorgen en de rechtvaardigheid in de verdeling van de middelen. Het ontwikkelde model houdt uitdrukkelijk rekening met het feit dat de zwaarte van de pathologieën behandeld in een ziekenhuis, onmogelijk perfect ingeschat kunnen worden. Dit heeft een asymmetrie in informatie tot gevolg tussen de ziekenhuizen en de bevoegde overheid, die bovendien de inspanningen van de ziekenhuizen om hun kosten te drukken, niet kan zien. De formule tot financiering wordt verondersteld lineair te zijn en samengesteld uit een vast gedeelte in functie van de behandelde pathologieën in het ziekenhuis en een variabel gedeelte in functie van de reëel gedragen kosten door het ziekenhuis. Het doel van de modelvorming is op een optimale manier dit variabel deel te bepalen, dit in functie van verscheidene parameters. Om dit te doen, moet men eerst bepalen hoe de ziekenhuizen zich gedragen op vlak van kwaliteitskeuzen en inspanningen om de kosten te drukken in antwoord op de gekozen financieringsformule.

Meerdere delen worden onderscheiden in de modelvorming die elk overeenkomen met verschillende hypothesen over het gedrag van de ziekenhuizen.

Een eerste gedeelte vertrekt uit de hypothese van een stabiele vraag naar ziekenhuiszorgen. Dit relatief eenvoudig kader heeft ons toegelaten de arbitrage duidelijk te stellen die tussenkomt in de keuze van de financieringsformule, te weten tussen de verschillende doelstellingen: efficiëntie, rechtvaardigheid en kwaliteit. Deze toont ons tevens hoe de gevoeligheid van het gedrag van de ziekenhuizen met een min of meer forfaitair karakter van financiering de keuze van de bevoogdende overheid moet beïnvloeden.

Een tweede deel wil het model uitbreiden tot het geval dat de vraag gericht aan het ziekenhuis endogeen is en in functie van kwaliteit. Gezien de financieringswijze deze kwaliteitskeuze beïnvloedt, heeft deze automatisch een wijziging van de marktaandelen tot gevolg. In deze context brengt de keuze van de financieringsformule bijkomende elementen aan het licht in verhouding tot het eerste eenvoudigere model. Deze elementen houden rekening met de gunstige of ongunstige effecten van de overplaatsingen van de patiënten van een ziekenhuis naar een ander.

Een derde deel is gewijd aan de studie van een risico vaak in verband gebracht met de hypothese van een prospectieve financiering: het risico op afromen van patiënten als het gekregen vast bedrag de financiële behoeften voor hun verzorging slecht dekt. Het effect van de aanwezigheid van dit risico op de financieringsformule verschijnt opnieuw in diverse bijkomende begrippen in vergelijking met het eerste model. Deze begrippen weerspiegelen in de eerste plaats de kost voor de patiënt uit een ziekenhuis gezet te worden (psychologische, financiële kost, maar ook een mogelijke achteruitgang van de gezondheid), alsook het al dan geen belang voor de regulator de overbrenging van patiënten naar een ander ziekenhuis aan te moedigen. Er is eveneens rekening gehouden met het feit dat indien een ziekenhuis niet selecteert, dit ziekenhuis ook vlug gevuld zal zijn met alle zwaarste en duurste patiënten. De keuze van de optimale formule door de regulator houdt rekening met deze onrechtmatigheid zich eventueel voordoend tussen ziekenhuizen.


III. Schatting van de financiële behoeften van de ziekenhuizen

III. 1. Oprichting van een interziekenhuis gegevensbank.

Opdat het financieringssysteem rechtvaardig zou zijn, is het noodzakelijk de uitgaven te schatten die vereist zijn voor de verzorging van de patiënten. Het opzetten van een interziekenhuis- databank, die de ontwikkeling mogelijk maakt van behoeften- en prestatie- indicatoren in het aanwenden van de middelen en in de kwaliteit van de zorgen, was een essentiële opdracht van dit onderzoek.

Dit deel van het rapport beschrijft het opzetten van deze gegevensbank die de MKG (Minimale Klinische Gegevens) verzamelt per ziekenhuisverblijf, zoals door de ziekenhuizen overgemaakt aan het Ministerie van Volksgezondheid, evenals de MFG (Minimale Financiële Gegevens) op punt gezet in het CIES. De MKG laat toe de structuur van de pathologieën te vatten dank zij de codes van diagnoses en bijbehorende interventies, terwijl de MFG toelaten het gebruik van de middelen gebonden aan deze pathologieën te meten.

De voornaamste fasen van verwerking van deze gegevens zijn de respectieve controle van de MKG en de MFG, de aaneenschakeling van de MKG per dienst in het geval van multi- MKG in een reeks MKG voor het verblijf, de overgang van diagnoses en interventies van het verblijf door een programma dat de patiënten in homogene groepen van pathologieën samenbrengt (DRG), de fusie van deze informatie van MKG met de MFG en het nagaan van de samenhang verbonden aan deze fusie, het maken van meervoudige variabelen die belangrijk zijn voor de analysen, de berekening op basis van het geheel van de gegevens, van de limieten van waar af een verblijf beschouwd zal worden als uiterst groot of klein in functie van de duur en het niveau van de uitgaven (outliers), en tenslotte het opdelen van de variabelen in twee gehelen, de hoofdvariabelen die het centrum zijn van de gegevensbank voor de meeste analysen en het geheel van alle gedetailleerde variabelen die beschikbaar moeten blijven voor meer gepreciseerd onderzoek.

Het tussenrapport van 1994 bevatte een eerste versie van het hoofdstuk handelend over de verwerking van de ziekenhuisgegevens, geleverd door een groep vrijwillige ziekenhuizen voor de periode 1989- 1991. De aanpassing van deze teksten voegt de beschrijving toe van de verbetering van de keten van verwerking van de MKG en de MFG, en van hun wederzijdse validering bij het opzetten van de databank van 1992 en 1993.

III.2. Het op punt zetten van prestatie- indicatoren in het aanwenden van de middelen

De eerste feedback aan de ziekenhuizen gaf de mogelijkheid het ziekenhuis en zijn activiteiten te plaatsen in verhouding tot een groep referentieziekenhuizen, op basis van gestandaardiseerde gemiddelden van een reeks uitgaven voor de structuur van de pathologieën. Deze indicator kan toch nog een grote spreiding rond gemiddelde waarden verbergen. Daarom werd een ander type prestatie- indicator ontwikkeld om te beantwoorden aan de volgende doelstellingen: de relatieve positie van een ziekenhuis binnen de referentiegroep kunnen bepalen, maar in verhouding tot het meest efficiënte gebruik van de geobserveerde middelen in de steekproef, eerder dan in verhouding tot het gemiddelde gebruik.

Een parametrische schattingstechniek van de grenzen van de produktie werd gebruikt om een eerst set van efficiëntie- indicatoren van dit type voor de aanwending van de middelen op punt te zetten.

De originaliteit van de gegevens waarover we beschikken, ligt in het feit dat het geen samengevoegde gegevens zijn of gemiddelden per ziekenhuis, maar gegevens per ziekenhuisverblijf over een gehele periode.

In deze zin beschikken we over enigszins bijzondere panelgegevens, waarnemingen van de ziekenhuisactiviteit, herhaald in de tijd, in dit geval al hun ziekenhuisverblijven in de loop van de periode.

We hebben de grens geschat, verbonden aan de middelen, die de honoraria zijn, aan de hand van het aantal gefactureerde dagen en de leeftijd van de patiënt, door voor de groepen van pathologieën als voor het aantal getroffen systemen, het volgende na te gaan: al of niet binnenkomen via spoedgevallen en intensieve zorgen, als indicatoren van de ernst van het geval. Een grens werd geschat per heelkundig of medisch specialisme om zo goed mogelijk de specificiteit van elk van deze ziekenhuisactiviteiten te vatten.

Eén maal de grens geschat, worden de ziekenhuizen gepositioneerd in verband met het volgende: op vlak van de gegeven output is het ziekenhuis dat de minste middelen aanwendt, het meest efficiënt en bevindt zich per definitie op de grens, terwijl alle andere meer of minder inefficiënt zijn volgens de mate van "verspilling" waargenomen in hun aanwending van de middelen.

Twee relatieve inter- ziekenhuis efficiëntie- indicatoren werden vervolgens uitgewerkt: een globale efficiëntie- indicator van het ziekenhuis en een indicator van het profiel van de verspreiding van het efficiëntie- niveau van het ziekenhuis volgens de specialismen.

III.3. Eerste vergelijkende analyse van de verblijfsduur, rekening houdend met de structuur van de pathologieën en de integratie van de resultaten in de financiering van de ligdagen

De ontwikkeling van behoeften- en prestatie- indicatoren in functie van de structuur van de pathologieën heeft een eerste toepassing gevonden in de financiering van de ligdagprijs vanaf 1994.

Financiële stimuli werden inderdaad toegekend aan de ziekenhuizen die met een gegeven structuur van pathologieën, een gemiddeld ziekenhuisverblijf vertoonden dat minstens 2 % lager lag dan deze van de andere ziekenhuizen. Aan de andere kant werden de niet- presterende ziekenhuizen beboet.

De toegepaste methode is beschreven alsook de studies nodig om op een fijnere manier het deel van de afwijkingen te identificeren die gerechtvaardigd kunnen worden wegens medische en sociale redenen.

III.4. Het vaststellen van een forfaitair bedrag voor de farmaceutische ziekenhuisuitgaven

Om de ziekenhuizen aan te zetten het gebruik van geneesmiddelen op een efficiënte manier te beheren, is het belangrijk behoeften- en prestatie- indicatoren te ontwikkelen.

Op basis van de gegevensbank MKG- MFG is een analyse verwezenlijkt van de impact van de structuur van de pathologieën en andere variabelen van de MKG, zoals de ernst van de gevallen, leeftijd, spoedgeval, soort ziekenhuis.

Deze toonde aan dat die variabelen een belangrijk percentage verklaren van de variantie van de farmaceutische uitgaven per verblijf. Eveneens toonde deze studie de te respecteren voorwaarden aan en de nog uit te werken punten om ervoor te zorgen dat een vaststellen van een forfaitair bedrag voor de farmaceutische uitgaven bepaalde ziekenhuizen niet onrechtmatig benadeelt of er niet toe aanzet bepaalde categorieën van patiënten te weren: flexibiliteit en progressiviteit in het toepassen van vaste bedragen, bijzondere financiering voor outliers en het omvatten van technische vooruitgang, verfijning in het rekening houden met pathologieën met sterk variërende farmaceutische uitgaven (pathologieën met meerdere verwikkelingen, kanker,...).

Een specifieke studie is uitgevoerd op drie categorieën geneesmiddelen, waarvoor er een argwaan bestaat van ongepast gebruik: de antibiotica, de 'plasma- expanders' en de parenterale voeding. Deze studie heeft aangetoond dat er een zeer groot verschil bestaat tussen de ziekenhuizen wat het gebruik van deze geneesmiddelen betreft, en dit bij een gegeven pathologie. Het blootleggen van dergelijke verschillen betekent de eerste stap naar de evaluatie van hun gebruik.


IV. Het overbrengen van gestructureerde informatie naar de actoren

IV. 1. De feedback

Het bepalen van een gezondheidsbeleid en in het bijzonder van een prospectieve financiering van de ziekenhuizen per pathologie, vereist een informatiesysteem gebaseerd op een geheel van behoeften- en prestatie- indicatoren in de aanwending van de middelen. Het is eveneens onontbeerlijk dat de ziekenhuizen over deze informatie kunnen beschikken als intern beheerinstrument zowel op medisch vlak als op vlak van de aanwending van de middelen. Dit instrument laat hen inderdaad toe tegelijkertijd hun prestatie te evalueren en op te sporen op welk gebied hun efficiëntie verhoogd kan worden, alsook te identificeren en te verdedigen waarin hun behoeften gerechtvaardigd zijn en verkeerd geïnterpreteerd door het financieringssysteem.

In deze optiek werd er geleidelijk aan een feedback uitgewerkt bestemd voor de beheerders en de ziekenhuisartsen. Het gaat hier telkens om een vergelijking van ziekenhuisgegevens met deze van een referentiegroep, zowel voor de beschrijving van de pathologieën en andere variabelen van de MKG zoals bijvoorbeeld de leeftijd, de spoedgevallen, de intensieve zorgen, als voor het gebruik van de middelen verbonden aan deze variabelen.

Elke feedback werd uitgewerkt in functie van de actoren tot wie deze gericht is:

Een feedback levert per groep van pathologieën de laagste en hoogste grens van toekenning van een verblijf aan een categorie van outlier in verblijfsduur of in uitgaven.

Parallel aan deze feedback op papier werden feedback- vormen uitgewerkt in de vorm van samengevoegde geïnformatiseerde bestanden, aan de ziekenhuizen overgemaakt op diskette. Inderdaad laat dit type drager aan de ene kant toe een meer gedetailleerde hoeveelheid informatie te leveren wat op papier niet te doen is, zoals het overzicht per groep van pathologieën, aan de andere kant geeft dit de mogelijkheid aan de beheerder en aan de hoofdgeneesheer bewerkingen uit te voeren op computer en interne analyses te maken van onderverdelingen van gegevens in functie van hun noden.

Dit soort feedback op magnetische drager laat evenwel aan elke eindgebruiker de mogelijkheid op de manier die hij wenst, de bestanden in te passen in zijn informaticasysteem en ze te gebruiken met de software van zijn keuze. Op vraag van meerdere ziekenhuizen hebben we met de informaticus van het "Centre d'Informatique Médicale" van de UCL, een computerprogramma gemaakt dat de gegevens van samengevoegde bestanden kan bevragen en tevens terug kan keren naar de basisgegevens, op het niveau van het ziekenhuisverblijf zelf.

IV.2. Impact van de verspreiding van de feedback op de aanzet tot de stap naar evaluatie en de wijziging van de praktijken: experiment gevoerd in de ziekenhuisafdelingen van longziekten.

Een nauwe samenwerking met de ziekenhuizen heeft ertoe geleid dat we konden aantonen dat de informatie uit de feedback voornamelijk werdt gebruikt, als ze al gebruikt werdt, op centraal niveau van het ziekenhuis en dat het in de praktijk voor de artsen moeilijk was om zich de inhoud ervan toe te eigenen.

Er werd een methode ontwikkeld om te pogen de informatie door te laten stromen tot de actoren die zich in het beslissingscentrum van het zorgenproces bevinden, met name de artsen. Deze toonde het belang aan van een of meer tussenpersonen in het ziekenhuis voor de begeleiding van het begrijpen van de feedback en de noodzaak van een concentratie rond de meest frequente en best omschreven pathologieën.

Deze werd toegepast op een specialisme, de pneumologie, hierbinnen op twee groepen pathologieën: "bronchitis en astma" en "pneumonie en pleuritis".

Dit experiment toonde aan tot op welk punt de interziekenhuis vergelijkingen van het zorgenproces per groep van pathologieën een evaluatieproces konden inleiden en bijdragen tot een verbetering van de efficiëntie van de verzorging van de patiënt en van de kwaliteit van de zorgen.


Publicatie:

Financement prospectif des hôpitaux belges.
Prof. dr. M. MARCHAND, Prof. dr. F. ROGER, UCL, 1996